Kiekvienas žmogus bent kartą gyvenime patyrė stiprų skausmą. Ūmus ar lėtinis, ši patirtis visada yra nemaloni. Kas yra skausmas ir kaip jį sumažinti, kalbamės su prof. dr. Gospodin Dimov, Stara Zagoros universitetinės ligoninės Anestezijos ir intensyviosios terapijos skyriaus vedėju
Prof. Dimovai, kas yra skausmas pagal mediciną?
- Pasak Tarptautinės skausmo tyrimo asociacijos (IAStudyPain), tai subjektyvi jutiminė ar emocinė patirtis, susijusi su esamu ar galimu audinių pažeidimu. Sąmonės buvimas gali atpažinti dirgiklį kaip nemalonų. Skiriasi individualus atsakas į skausmą, kurį lemia genetinės savybės, intelekto lygis ir kultūrinės savybės, amžius ir lytis.
Kai kurioms pacientų grupėms gresia nepakankama kontrolė arba jiems reikia ypatingo elgesio. Tai vaikai, pagyvenę žmonės, pacientai, turintys bendravimo sunkumų – kritinės būklės, pažinimo sutrikimų arba turintys kalbos barjerą.
Skausmas skirstomas į keletą pagrindinių tipų. Ūmus – tai įspėjimas apie staigų pavojų, kurio galutinis tikslas – išsaugoti žmogaus (kūno, organizmo ir psichikos) vientisumą ir homeostazę. Paprastai tai signalizuoja apie audinių pažeidimą, veda prie pažeistos struktūros mobilumo ir jos imobilizacijos sutrikimo. Visa tai suteikia galimybę pagerinti audinių ir organų atsigavimą.
Be to, jis turi ir nepageidaujamą poveikį – kančią, blogus perioperacinio laikotarpio prisiminimus, normalaus miego sutrikimą ir galimybę chronizuotis. Vaikams kyla elgesio sutrikimų rizika ilgą laiką po operacijos – iki 1 metų.
Kitos rūšys yra skausmas po operacijos, po traumos, gimdymo skausmas, specifinis skausmas, nugaros skausmas, galvos skausmas.
Pavyzdžiui, lėtinis skausmas yra pooperacinis, trunka ilgiau nei 3 mėnesius po operacijos. Tai taip pat gali būti raumenų ir kaulų sistemos, dėl piktybinių ligų, osteoartrito, reumatoidinio artrito ir kt.
Kokiomis sąlygomis pacientams reikia skausmo malšinimo priemonių, kai jie yra medicinos įstaigose?
- Gydymo įstaigų domėjimosi objektas – kova su ūmiu skausmu – po traumos, laikotarpiu po chirurginės intervencijos ar esant kitoms būklei – infarktui, sutrikus aprūpinimui krauju ar vidaus organų plyšimu. Taip pat
kova su vėžio skausmu -
kai tai nėra tiesiogiai susijusi su chirurgija, jos gydymas atliekamas paliatyviosios slaugos skyriuje. Kova su lėtiniu skausmu ligoninėje vykdoma tik tuo atveju, jei dėl to labai sutriko įvairių organų ir sistemų veikla.
Kokiais atvejais jis sumažėja gydymo metu?
- Skausmui įtakos turi taikomi vaistai ir skausmo malšinimo būdai, kurių pagrindinė užduotis – tikslios priežasties nustatymas ir galimas jos pašalinimas. Priešoperaciniu laikotarpiu svarbu tai įvertinti (pagal paciento subjektyvią savijautą) ir taikomų vaistų bei metodų poveikį.
Kada skausmas tampa lėtinis?
- Pooperacinis skausmas laikomas lėtiniu, jei jis trunka ilgiau nei 3 mėnesius po operacijos. Vaikystėje po operacijos kyla elgesio sutrikimų rizika ilgą laiką – iki 1 metų.
Kaip vertinamas skausmas?
- Visų pirma, svarbu teisingai įvertinti skausmą. Tai apima skausmo įvertinimą ramybės ir judėjimo metu, siekiant teisingai nustatyti funkcinę būklę, skausmo įvertinimą prieš ir po kiekvienos manipuliacijos. Reanimacijos skyriuje skausmas iš pradžių vertinamas 10-15 min., o jį sumažinus 1-2 val. Chirurgijos skyriuje pakartotinis vertinimas vyksta kas 4-8 valandas. Tinkama dokumentacija palengvina gydymą, gerą bendravimą ir kokybės kontrolę. Ypatingas dėmesys skiriamas rizikos grupės pacientams. Netikėtas stiprus skausmas kartu su gyvybinių funkcijų sutrikimais (hipo/hipertenzija, tachikardija, karščiavimas) turi būti nedelsiant pašalintas. Operacinė žaizda stebima dėl infekcijos ar giliųjų venų trombozės. Esant labai stipriam skausmui, nedelsdami kreipkitės į analgeziją, nesiimdami pirminio įvertinimo. Kiti šeimos nariai gali būti įtraukti į procesą, jei reikia.
Kokiais būdais galima įvertinti skausmą?
- Skausmui įvertinti naudojamos specialiai sukurtos svarstyklės. Tokiu būdu užtikrinama galimybė, kad kiekvienas gydantis kolektyvas „kalbės ta pačia kalba“dėl skausmo intensyvumo. Informacija renkama, jei įmanoma, iš paties paciento. Medicinos praktikoje dažniausiai naudojama vizualinė analoginė skalė (VAS). Renkantis skausmo vertinimo skalę, ieškoma tinkamiausios pagal paciento amžių, neuropsichologinę raidą, somatinę, emocinę ir kognityvinę būklę, taip pat pagal gydančios medikų komandos poreikius. Visos naudojamos priemonės reikalauja išankstinio paciento apmokymo.
Kokios yra šios problemos sprendimo galimybės? Ar tada gydymas turi nepageidaujamą poveikį pacientams?
- Skausmo gydymas šiuolaikinėje medicinoje labai pasikeitė. Lyginamoji tradicinės ir šiuolaikinės pooperacinės analgezijos sampratų analizė rodo šiuos skirtumus. Nors tradicinis tikslas yra numalšinti skausmą, dabar siekiama išankstinio nuskausminimo, dar prieš jai prasidedant – pasibaigus bendrajai nejautrai. Prasidėjus skausmui, jo atsikratyti yra daug sunkiau. Kiekvienam pacientui tikslinga pritaikyti vartojamų opioidinių analgetikų dozes – individualizuoti dozes. Naudojamas skirtingų vaistų derinys, o ne monoterapija – tai užtikrina sėkmę naudojant minimalias dozes, o tai leidžia išvengti nepageidaujamo poveikio. Anksčiau buvo praktikuojama skausmą malšinančius vaistus leisti tik tada, kai reikia. Dabar paraiškų teikimo schema suplanuota iš anksto ir vykdoma kas valandą. Paciento kontroliuojamo analgezijos (CPA) taikymas ir papildomi deriniai su regioniniais analgezijos metodais.
Nepageidaujamas anestezijos poveikis gali būti laipsniški sąmonės pokyčiai, pooperacinis pykinimas ir vėmimas, slopinimas ir gyvybei pavojingi kvėpavimo ir kraujotakos pokyčiai nestabiliems pacientams, kūno niežėjimas. Todėl šių metodų ir vaistų derinių taikymas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu turi būti atliekamas griežtai prižiūrint gydytojui.
Ar turite skausmo valdymo programą?
- Mūsų sukurta ir vykdoma programa turi dvi kryptis: kovojant su ūmiu skausmu perioperaciniu laikotarpiu ir anestezuojant gimdymą.
Kas apima šią programą?
- Šiuolaikinė pooperacinė analgezija turėtų būti laipsniškas subalansuotos (multimodalinės) analgezijos taikymas, siekiant užtikrinti norimą efektą, taikant optimalius metodus ir vaistų derinius mažiausiomis veiksmingomis dozėmis. Dviejų ar daugiau vaistų / metodų naudojimas leidžia pasiekti norimą efektą nepadidinant šalutinio poveikio rizikos didinant monoterapiją.
Ar yra statistikos apie tai, kiek pacientų per metus reikalauja skausmo malšinimo programos?
- Pooperacinio skausmo valdymo programos įgyvendinimas yra privalomas kiekvienam operuotam pacientui. Skausmo malšinimas yra svarbus šiuolaikinės siūlomos medicininės priežiūros kokybės rodiklis.
Ar programa bus tobulinama ir kaip?
- Šiuolaikiniai pooperacinės analgezijos aspektai apima tolesnį multimodalinio metodo vystymą. Jame dalyvauja specialistų komandos, palatos slaugytoja ir vaistininkas. Turi būti vykdoma aiškinamoji akcija tarp sergančių žmonių ir jų artimųjų, dalyvaujant naujai suformuotoms psichoemocinės paramos grupelėms Ligonių centre ligoninėje. Paciento informavimas apie pooperacinį ar gimdymo skausmą, taip pat pageidaujamą ir nepageidaujamą taikomų technikų ir vaistų poveikį. Šiuolaikinių vaistų ir technikų derinimas. Savalaikis nepageidaujamo poveikio atpažinimas ir prevencija.
Visa tai sudaro sąlygas gerinti gyvenimo kokybę. Sergamumo ir komplikacijų rizikos mažinimas perioperaciniu laikotarpiu. Sąlygų greitam atsigavimui po operatyvinės intervencijos sudarymas. Sutrumpėja hospitalizacijos trukmė. Tai daro teigiamą ekonominį ir finansinį poveikį.
Mūsų anestezijos ir intensyviosios terapijos skyriaus komanda dalyvauja reguliariuose Bulgarijos skausmo valdymo asociacijos ir Europos skausmo federacijos (EFIC) susitikimuose, siekdami įdiegti visas šiuolaikines technikas, vaistus ir medicininius standartus efektyviam pooperaciniam gydymui. nuskausminimas ir analgezija normaliam gimdymui.
Kad mūsų nenukentėtų, užtenka išjungti tik vieną geną
Aptiktas genas, kurio pašalinimas pelėms baigiasi mirtimi, o žmonėms – visišku jautrumo skausmui praradimu. Šis genas (SCN9A) yra antroje chromosomoje ir koduoja b altymą, dalyvaujantį pernešant natrio jonus per neuronų membraną, kuris yra atsakingas už skausmą. Šis atradimas leis farmakologams sukurti naujus, labai veiksmingus analgetikus
SCN9A geno paslaptis
Norėdami nustatyti genus, kurių mutacijos yra atsakingos už skausmo jautrumo praradimą, mokslininkai taiko klasikinį metodą – genetinių žymenų analizę. Paaiškėjo, kad visose trijose šeimose anomalijos priežastis buvo to paties geno – SCN9A – mutacija, tačiau mutacija buvo būdinga kiekvienai šeimai. Mutacijos reiškė vieno nukleotido pakeitimą (dviem atvejais) arba praradimą (trečiuoju atveju) koduojančiame geno regione
SCN9A genas koduoja Nav1.7 b altymą. Šis b altymas yra ląstelės membranoje ir sudaro kanalą, kuris praleidžia arba nepraleidžia natrio jonų per membraną, priklausomai nuo elektrinių potencialų skirtumų abiejose membranos pusėse. Tokie jonų kanalai atlieka pagrindinį vaidmenį formuojant nervinį impulsą, tačiau šio konkretaus natrio kanalo funkcija nervinėse ląstelėse nėra tiksliai žinoma. Tačiau žinoma, kad genas ypač aktyvus periferinės nervų sistemos neuronuose, atsakinguose už skausmo suvokimą.
Naudodami genų inžineriją ląstelių kultūros eksperimentuose, mokslininkai įrodė, kad dėl jų atrastų mutacijų SCN9A geno funkcionalumas visiškai prarandamas.
Todėl vieno geno blokavimas tampa būtina ir pakankama sąlyga visiškam skausmo jautrumo praradimui. Šis atradimas leidžia farmakologams sukurti naujus, labai veiksmingus analgetikus ir galbūt jie visiškai nugalės skausmą. Inhibitorių, skirtų bet kurio žinomo b altymo aktyvumui slopinti, parinkimas yra užduotis, kuri visiškai priklauso šiuolaikinei farmakologijai.
Mokslininkai pažymi, kad anksčiau buvo žinoma genetinė anomalija, susijusi ir su SCN9A genu, ir su skausmo pojūčiu, vadinamoji pirminė eritromelalgija. Tačiau ši anomalija turi priešingų savybių – ir menkiausi dirgikliai (karštis ar lengvas fizinis krūvis) gali sukelti stiprius skausmo priepuolius. Eritromelalgija yra susijusi su kitomis SCN9A geno mutacijomis, kurios pakeičia Nav1.7 b altymo jautrumo slenkstį ir sukelia skausmo neuronų per didelį jaudrumą.
Nav1.7 funkcijos praradimo mutacijos žmonėms anksčiau nebuvo žinomos, tačiau buvo tiriamos su pelėmis. Pelės, iš dalies praradusios Nav1.7 funkciją, sumažino jautrumą skausmui. Tačiau visiškai užsikimšus b altymams (kaip atsitiko šešių tirtų Pakistano vaikų atveju), pelėms jos tiesiog mirė netrukus po gimimo. Matyt, pelėms šis b altymas atlieka ir kai kurias kitas svarbias papildomas funkcijas.
Skausmingų išgyvenimų nauda
Skausmo jausmas yra labai naudingas jausmas. Tai ne tik verčia atitraukti ranką nuo įkaitusio paviršiaus, bet ir moko, kaip išvengti pavojingų situacijų, t.y. vaidina svarbų vaidmenį mokantis, formuojant refleksus, įpročius ir atsakingą elgesį.
Skausmo suvokimo sistema yra gana sudėtinga – ji susijusi su daugybe receptorių, neuronų ir nervų struktūrų. Neatsitiktinai yra tiek daug skirtingų analgetikų, veikiančių skirtingas sistemos dalis. Sunku buvo tikėtis, kad bus rastas vienas genas, kurio pašalinimas lemtų visišką skausmo jautrumo praradimą. Todėl tarptautinės gydytojų ir biologų komandos iš Didžiosios Britanijos, Pakistano, Jordanijos, Jungtinių Arabų Emyratų ir Italijos gautus rezultatus galima neperdedant vadinti sensacingais.
