Doc. Dr. Pavel Bochev yra Branduolinės medicinos klinikos „Ajibadem City Clinic UMBAL Mladost“vadovas. Jis priklauso komandai, pirmą kartą šalyje praktikuojančios pozitronų emisijos tomografiją (PET/ST), ir vadovauja komandai, kuri pradėjo eksploatuoti pirmąjį šalyje ciklotronų kompleksą, skirtą radiofarmaciniams preparatams PET gaminti.
Nuo 2020 m. rugpjūčio mėn. prof. Bochev ir jo kolegos sėkmingai taiko naują galio PET/CT testą pacientams, sergantiems neuroendokrininiais navikais. Ta proga docentas Bočevas davė interviu žurnalui „Daktaras“.
Prof. Bočevas, kas yra neuroendokrininiai navikai?
- Tai specifinė neuroektoderminių ląstelių navikų grupė, kuri gali išsivystyti beveik bet kuriame organe ir sistemoje. Tačiau dažniausiai jie randami virškinamajame trakte, kasoje ir plaučiuose. Neuroendokrininiai navikai išreiškia specifinius receptorius. Klinikinėje praktikoje svarbiausia yra per didelė stomatostatino receptorių ekspresija, kurios pagrindu neuroendokrininių navikų diagnostika ir gydymas grindžiamas specifiniais peptidais, nukreiptais į šio tipo receptorius. Tiesą sakant, dėl naujų diagnostikos galimybių neuroendokrininiai navikai nustatomi vis dažniau.
Papasakokite apie naujus galio PET/CT tyrimus, kuriuos atliekate šiais metais?
- Tai nauja tik Bulgarijoje. Priešingu atveju radiofarmacinis preparatas 68-Ga-DOTA-TOC pasaulinėje praktikoje naudojamas mažiausiai 30 metų. Deja, jo gamyba, sintezė ir taikymas yra susijęs su rimtomis finansinėmis investicijomis. Vien dėl šios priežasties jos naudojimas mūsų šalyje buvo atidėtas. Galiu-68 pažymėti stomatostatino analogai yra geriausi neuroendokrininių navikų aptikimui ir stadijai.
Istoriškai yra ir kitų diagnozavimo būdų, kai stomatostatino receptoriai žymimi kitais š altiniais. Centrai, susiję su neuroendokrininiais navikais, daugelį metų dirba su techneciu. Mūsų komanda taip pat turi didelę neuroendokrininių navikų diagnostikos patirtį. Taigi, tai nėra kokybiškai naujas metodas ir technika. Tačiau kadangi ženklinimas galio radiofarmaciniais preparatais leidžia nuskaityti PET skaitytuvu, kurio skiriamoji geba yra žymiai geresnė, šiuo metu tai yra pažangiausia šių pacientų diagnostikos technologija.
Doc. Dr. Pavel Bochev
Kaip iš tikrųjų atliekamas tyrimas?
– Pirmiausia pažymime peptidą, kuris prisijungs prie stomatostatino receptorių. Tai atliekama radiocheminėje laboratorijoje, specialiomis sąlygomis, laikantis visų radiofarmacinių preparatų gamybos saugos sąlygų ir laikantis atitinkamos kokybės kontrolės. Tai daroma kiekvieną dieną, kai suplanavome tokio tipo tyrimą. Jei mūsų gaminamas produktas praeina visus kokybės tyrimus, jis suleidžiamas pacientui ir kaupiasi neuroendokrininiuose navikuose bei jų metastazėse. Tada pacientas nuskaitomas ir radinys vizualizuojamas naudojant pozitronų emisijos tomografiją.
Ar tai pavojinga pacientui?
- Pavojaus paciento gyvybei ir sveikatai tikrai nėra. Jeigu ieškome itin nekenksmingo tyrimo, tai magnetinio rezonanso, bet tai funkcinis ir struktūrinis tyrimas, per kurį aptinkame tik auglį. Naudodami MRT negalime įvertinti naviko biologijos ir nustatyti, ar jis bus veiksmingas gydymui stomatostatino analogais.
Neuroendokrininių navikų atveju tokio tyrimo mums neužtenka. Dažniausiai pas mus kreipiasi pacientai su diagnozuotais navikais, kuriuos turime stadijuoti – tarkime, kiek išplitęs navikas, nuo to priklauso terapinis planas, tolesnis gydymas. Konkrečioje pacientų grupėje, kuriai randama ir įrodyta, kad metastazė yra iš neuroendokrininio naviko, o pirminio naviko negalima aptikti standartiniais metodais, mes ieškome pirminio židinio su naujuoju galio tyrimu.
Ar ligonių kasa apmoka naują tyrimą?
- Jai taikoma bendroji klinikinė pozitronų emisijos tomografijos tyrimo procedūra. Esame priversti dirbti su šia procedūra, kuri yra parašyta ir įvertinta pozitronų emisijos tomografijai su pažymėta gliukoze. O pas mus daug kartų brangesnė produkcija, galis-68 gaminamas vietoje, iš kažkur mums nepriveža. Jį gaminanti komanda didelė ir aukštos kvalifikacijos – chemikai, fizikai, laborantai, vaistininkai. Ir tada jį taiko gydytojai, slaugytojai ir laborantai. Galio radiofarmaciniams preparatams gaminti naudojama įranga yra gana brangi.
Kokybės kontrolės įranga taip pat brangi, kaip ir apsauginė įranga. Taip, ligonių kasos apmoka pozitronų emisijos tomografiją, bet ji nepadengia visų mūsų išlaidų. Ją apmoka ligoninė iš kito mūsų verslo.
Ar ilgai reikia laukti, kol pacientai bus patvirtinti šiam galio skenavimui?
- Neuroendokrininiai navikai yra reti, du mėnesius galime neturėti nė vieno paciento, o vėliau sulaukiame 5–6 iš visos šalies. Taigi laukiančiųjų sąrašas skiriasi. Apžiūrą galima atlikti nuo šiandienos iki rytojaus, o gal po mėnesio.
Kokioms dar ligoms gydyti galima naudoti galio nuskaitymą?
- „Ajibadem City Clinic UMBAL Mladost“– pirmasis centras šalyje, vykdantis galio radiofarmacinių preparatų sintezę ir atliekantis tokią diagnostiką. Iki šiol mūsų tyrimai buvo skirti pacientams, sergantiems prostatos vėžiu. Bandymas vėl atliekamas su galiu, tačiau radiofarmacinis preparatas, kuris yra paženklintas, yra kitoks (PSMA) ir nėra jokios alternatyvos vaizdavimui. Be to, prostatos karcinoma pasitaiko daug kartų dažniau nei neuroendokrininiai navikai. Taip pat neuroendokrininiais navikais sergantys pacientai turėjo alternatyvą – tyrimą gama kamera. Jis turi mažesnį jautrumą, mažesnę vaizdo skiriamąją gebą ir bendrą diagnostinę vertę, tačiau tai vis tiek buvo galimybė, kurią galėjome pasiūlyti.
Kas naujo jūsų srityje?
- Mūsų specialybės ir radionukleininės diagnostikos bei terapijos problema yra kaina ir prieinamumas. Mat naudojami izotopai, kurie labai dažnai gaminami branduoliniuose reaktoriuose ir ciklotronuose. Tai neproporcingai brangi technika, palyginti su tuo, kas iš valstybės lėšų mokama už galutinį produktą, taip pat su galimybėmis būti apmokėtam iš ministerijos, fondo ar paciento. Štai kodėl į Bulgariją naujovės atkeliauja labai vėlai ir lėtai, jei išvis.
Kaip jau minėjau, virtuvės metodas egzistuoja jau 30 metų ir tik dabar galėjome jį įsigyti ir įdiegti. Pastaraisiais metais labai aktyviai dirbama su vadinamąja teranostika – tų pačių molekulių, pažymėtų diagnostiniu ar gydomuoju izotopu, panaudojimu tam tikrų ligų diagnostikai ir gydymui. Jų prototipas vėlgi yra neuroendokrininiai navikai. Naudojame galiu pažymėtą peptidą, kad pamatytume, kur yra navikas. Jei galį pakeisime radioaktyvesniu izotopu, turinčiu gydomąjį poveikį, gydymui galėsime naudoti tą pačią nešiklio molekulę.
Šiuo atveju galis pakeičiamas liuteciu ir gydome auglį, kurį jau matėme. Mūsų ligoninėje ėmėmės veiksmų pradėti tokio tipo terapiją. Tačiau tai tik laiko klausimas, nes reikalinga rimta radiacinės saugos licencija. Vėl reikalingi sintezės moduliai ir kokybės kontrolės įranga, o tai reiškia ir rimtų finansinių išteklių investavimą.
Ar imamasi veiksmų siekiant užtikrinti, kad Ligonių kasa padengtų tikrąsias tyrimo išlaidas?
– Sukūrė Branduolinės medicinos ekspertų taryba. Šio tipo izotopus įtraukėme į farmakoterapinį vadovą, kuris yra pagrindinis Ligonių kasos dokumentas. Bet kol kas nematau supratimo ir noro pilnai apmokėti šias studijas iš valstybės fondo. Tuo pačiu metu pacientus, sergančius neuroendokrininiais navikais ir prostatos karcinomomis, siunčiame į užsienį radiopeptidų terapijai ir jų išlaidas padengia Ligonių kasa. O terapija užsienyje kainuoja daug daugiau nei Bulgarijoje.
