Kovo 24-ąją pasaulis mini Tarptautinę tuberkuliozės dieną. Šią datą 1882 m. vokiečių mikrobiologas daktaras Robertas Kochas viešai pristatė savo atradimą apie ligos sukėlėją – Mycobacterium tuberculosis, už kurią jam 1905 m. buvo skirta Nobelio medicinos premija. „Geltonasis svečias“, kaip tuberkuliozė vadinamas praeityje, tik prieš šimtmetį jis aplankė beveik pusę Bulgarijos gyventojų, vykstant sunkiausiomis formomis. PSO duomenimis, 2017 metais pasaulyje tuberkulioze užsikrėtė per 10 mln., mirė 1,6 mln. 2018 m. Bulgarijoje dažnis buvo 18,3 atvejo 100 000 žmonių.
Kaip šiais laikais kovojame su tuberkulioze ir ar COVID-infekcija sugrąžina „geltonąjį svečią“– į šiuos klausimus atsako Vidaus ligų propedeutikos klinikos Plaučių ligų skyriaus vedėja prof. Daniela Petrova UMBAL "Aleksandrovska".
Prof. Gydytoja Petrova su pagyrimu baigė medicinos studijas Medicinos akademijoje – Sofijoje. 1986 m. įgijo vidaus ligų, o 1990 m. – pneumologijos ir ftiziologijos specialybę
2002 m. jis laimėjo konkursą ir tapo plaučių ligų docentu, o nuo 2013 m. yra profesorius. Nuo 2012 m. vadovauja VRM „Aleksandrovskos“Vidaus ligų propedeutikos klinikos Plaučių skyriui.
Ji yra Sofijos medicinos universiteto dėstytoja. Jis yra Bulgarijos plaučių ligų draugijos ir Europos bei Amerikos kvėpavimo takų ligų mokslinės draugijos narys.
Prof. Petrova, kodėl praėjus beveik 140 metų po Mycobacterium tuberculosis atradimo, vis dar kalbame apie „geltonąjį svečią“kaip vieną iš pagrindinių socialiai reikšmingų ligų?
- Nes nors Bulgarija turi nacionalinę tuberkuliozės prevencijos ir kontrolės programą, ji vis dar egzistuoja mūsų gyvenime, nepaisant sėkmingos jos prevencijos ir gydymo. Nacionalinis registras buvo sukurtas stebėti parametrų pokyčius, kurie yra labai svarbūs, kad būtų galima įvertinti ir palyginti tuberkuliozės epidemiologinius duomenis. Pastebėtina, kad Bulgarijoje labai sumažėjo sergamumas tuberkulioze. 2014–2019 m. sumažėjo 7,3 proc., tai yra reikšmingas kritimas.
Kitas svarbus dalykas yra tai, kad turime tam tikrą pacientų, kurie labiausiai serga tuberkulioze, amžiaus ribą. Tai 45–65 metų aktyvūs žmonės, kurie sudaro 52% sergančiųjų. Kalbant apie vaikus, turime ženkliai sumažėjusį susirgimų tuberkulioze atvejų - 2017-2018 metais užregistruota 140 tuberkulioze sergančių vaikų, o per pastaruosius dvejus metus jų skaičius siekė apie 10% visų sergančiųjų. Tai, kad turime regionų, kuriuose sergamumo tuberkulioze augimas labai didelis, yra nepaprastai svarbu. Tai yra Vidino, Gabrovo, Sliveno, Perniko, Kyustendil, Sofijos regiono, Pleveno, Silistra ir Blagoevgrad rajonai. Tuberkuliozės gydymo sėkmės rodiklis yra labai svarbus.
Nacionalinio registro duomenimis, sėkmingai išgydytų pacientų procentas, palyginti su 2007 m., padidėjo 15%. Atsižvelgiant į Tuberkuliozės profilaktikos ir kontrolės programą, Sveikatos apsaugos ministerija kasmet skiria lėšų tiek dažniausiai vartojamiems vaistams nuo tuberkuliozės, tiek vakcinoms, vartojimo prekėms ir, žinoma, mikrobiologinių laboratorijų įrangai. tuberkuliozės diagnozė. Pasaulinio kovos su tuberkulioze fondo finansuojamos programos taip pat apima AIDS ir maliarijos prevenciją ir gydymą. Kodėl aš tai miniu? Kadangi pacientams, sergantiems AIDS ar viruso nešiotojams, yra itin didelė rizika susirgti tuberkulioze, o jų gydymas yra ilgesnis ir sunkesnis.
Kokia liga yra tuberkuliozė?
- Tuberkuliozė yra specifinė lėtinė infekcinė liga, nes ją sukelia bakterija, kuri priklauso mikobakterijų grupei – t.y.vadinama tuberkuliozės mikobakterija. Be Mycobacterium tuberculosis, yra ir kitų mikobakterijų, galinčių užkrėsti žmones – tai Mycobacterium bovis, sukelianti tuberkuliozę dideliems naminiams gyvūnams, Mycobacterium africanum – pacientams kai kuriose Afrikos dalyse ir žmonėms, kurių imunitetas nusilpęs. Šios bakterijos yra labai atsparios ir ilgą laiką gali būti gyvybingos dirvoje ir ore.
Koks yra pagrindinis užsikrėtimo šiomis mikobakterijomis būdas?
- Pagrindinis užsikrėtimo būdas yra oro lašelių keliu – tai yra, nuo žmogaus iki žmogaus. Tačiau infekcija gali atsirasti ir per virškinimo sistemą, pavyzdžiui, nuo užsikrėtusių naminių gyvūnų pieno. Čia svarbų vaidmenį atlieka Mycobacterium bovis, kuri dažniausiai yra susijusi su tuberkulioziniu mastitu, t. y. tešmens uždegimu, arba gyvūnais, sergančiais tuberkulioze. Kai naudojamas nepasterizuotas ar gerai išvirtas pienas, kyla infekcijos pavojus, ypač tarp vaikų. Daugeliu atvejų liga progresuoja greitai, sunkiai, kartais, deja, baigiasi mirtimi.
Mes siejame tuberkuliozę su plaučių liga, tiesa?
- 90 % atvejų tuberkuliozės mikobakterijos daugiausia pažeidžia plaučius ir kvėpavimo sistemą. Kituose 10% gali išsivystyti ir kituose organuose bei sistemose – limfmazgiuose, centrinėje nervų sistemoje, pilvo ertmės organuose (kepenyse, žarnyne), kauluose, sąnariuose, labai dažnai pažeidžiamas stuburas, inkstai ir šlapimo sistema. genitalijas. Mergaitėms pažeidžiamos kiaušidės ir kiaušintakiai, o tai turi įtakos jų reprodukciniam gebėjimui.
Vyrams kenčia sėklidės, sėklinės liaukos, spermatogenezė, todėl gali atsirasti antrinis sterilumas.
Kokie yra pagrindiniai ligos simptomai?
- Pagrindiniai tuberkuliozės simptomai yra bendros nespecifinės ir plaučių klinikinės apraiškos, priklausomai nuo ligos eigos. Klinikinėje praktikoje formuojasi dvi pagrindinės formos: pirminė tuberkuliozė – pirmos infekcijos metu ir antrinė ligos forma, kuri gali išsivystyti praėjus keleriems metams po pirmojo susidūrimo su tuberkuliozės bakterija – reaktyvacija sutrikus imuniniam atsakui. arba nauja infekcija. Todėl, kalbant apie simptomus, skirtingose ligos eigos formose jie pasireiškia skirtingai. Pagrindinis simptomas yra karščiavimas.
Esant pirminei tuberkuliozei, kai pažeidžiami limfmazgiai, bronchai, kai yra švelnesnė ligos eiga, temperatūra gali būti subfebrili, t.y. ne aukštesnė kaip 37,80C, dažniausiai po pietų. Bet sergant sunkia klinikine tuberkuliozės forma, pavyzdžiui, vadinamąja miliarine tuberkulioze, kuri plinta ne tik plaučiuose, bet pažeidžiami ir kiti organai, arba infiltracinė-pneumoninė forma, tuomet temperatūra būna 39-400C. Labai būdinga, kad šiems ligoniams gali 2-3 dienas pakilti itin aukšta temperatūra, po kurios seka kelios dienos, net savaitė, kai temperatūros nėra arba būna 37, 2-37, 30C ir vėl pikas - pakilimas. iki itin didelių verčių. Kitas labai svarbus simptomas yra naktinis prakaitavimas.
Šių pacientų vienas iš pagrindinių nusiskundimų yra tai, kad jie naktį prabunda išmirkę prakaitu. Pacientai skundžiasi nuolatiniu nuovargiu, net nenoru atlikti net kasdienės veiklos, ypač sergant labiau pažengusia liga. Plaučių simptomai būdingi ligai. Visų pirma, tai yra kosulys. Jis gali būti skirtingų savybių. Kai pažeidžiami bronchai ir limfmazgiai krūtinėje, kurie yra padidėję, kosulys būna sausas, dėl ten esančių organų suspaudimo. Tai apsunkina gulint ir palengvėja sėdint.
Pacientams, kuriems yra plaučių infiltratų, t. y. pneumoninio tipo pakitimų plaučiuose, kosulys būna drėgnas, išsiskiria gleivingi-pūlingi arba pūlingi skrepliai. Labai būdingas tuberkuliozės požymis yra didelių ertmių susidarymas uždegimo vietoje dėl plaučių audinio irimo – tuberkuliozės ertmės. Kai šios ertmės turi ryšį su bronchais, pacientai pradeda išskirti didesnį sekreto kiekį, labai dažnai skrepliuose randamas kraujas – hemoptizė.
Tai specifinis tuberkuliozės ir kitų trijų ligų – plaučių vėžio, plaučių tromboembolijos ir deformuotų bronchų (bronchektazės) – požymis. Kitas labai sunkus plaučių simptomas yra dusulys. Pacientai jaučia dusulį, o kuo sunkesnė ir pažengusi tuberkuliozė, tuo šis simptomas ryškesnis. Pacientai kvėpuoja greitai, daugiau nei 20 kvėpavimo judesių per minutę, o pagyvenusiems žmonėms norma yra iki 19.
Jie dažnai sunkiai ir negiliai kvėpuoja. Melsva spalva atsiranda ant lūpų, liežuvio, pirštų, nagų, ausų spenelių, nosies – cianozė, dėl sumažėjusio deguonies prisotinimo. Jiems išsivysto kvėpavimo nepakankamumas, o tai yra blogas prognostinis požymis.
– Sakėte, kad tuberkuliozės bakterija perduodama oro lašeliniu būdu. Ar visi serga tuberkulioze, yra infekcijos nešiotojai?
- Ne visi sergantys tuberkulioze yra užsikrėtę. Klinikinėje praktikoje pacientai skirstomi į BC teigiamus ir BC neigiamus. BC teigiami yra tie, kurių skrepliuose mikrobiologinio tyrimo metu randama tuberkuliozės bakterijų. Šie pacientai yra užkrečiami ir turi būti izoliuoti, todėl jiems reikia ilgalaikio gydymo atitinkamose specializuotose ligoninėse.
Kitų pacientų (BC neigiamų) tuberkuliozės bakterijų skrepliuose nebuvo išskirta. Jie gali turėti plaučių substratą – pluoštinį audinį dėl urvo uždarymo ar atvirkštinio infiltrato išsivystymo, iki plačiai paplitusios potuberkuliozės fibrozės, dėl kurios atsiranda kvėpavimo nepakankamumas, tačiau jie nėra užkrečiami kitiems.
Dauguma jūsų išvardintų simptomų – dusulys, mėlynos lūpos, kosulys, karščiavimas ir pan., taip pat yra susiję su kitomis ligomis, pavyzdžiui, sunkia astma. Kaip diagnozuojama tuberkuliozė?
- Šie simptomai gali pasireikšti ne tiek astmos priepuolio ar sunkios astmos atveju, o dažniausiai sergant lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL), bronchektaze, plaučių fibroze sergant kitomis plaučių ligomis ir kt.
Labai dažnai LOPL sergantys pacientai turi didesnę riziką susirgti tuberkulioze. Bet šiaip reikia išsiaiškinti, ar tai tuberkuliozė, ar ne. Pirmoje vietoje yra teisinga ir išsami paciento apklausa – anamnezė. Konkrečių klinikinių simptomų, apie kuriuos kalbėjau, nėra esant stabiliai LOPL, pvz., naktinis prakaitavimas, nuolatinis karščiavimas. Sergant LOPL temperatūra pakyla, kai liga paūmėja.
Ypatingai svarbus klinikinis paciento ištyrimas, rentgenografija ir kiti diagnostiniai vaizdo gavimo metodai – kompiuterinė tomografija. Tuberkuliozė turi mėgstamą vietą. Daugiausia pažeidžia plaučių viršūnes, ten aptinkamas patologinis substratas bei kiti specifiniai požymiai (urvas, infiltratai, padidėję limfmazgiai tarpuplautyje ir kt.). Pagrindinis diagnostikos metodas yra mažų vaikų skreplių mikrobiologinis tyrimas, bronchų-alveolių plovimas, skrandžio aspiratas.
Pirmiausia skrepliai tiriami mikroskopu ir, jei yra daug bakterijų, jos bus matomos tiesioginiu mikroskopu. Taip pat atliekamas vadinamasis kultūros tyrimas, skiepijama specialiomis terpėmis, kuriose auga tuberkuliozės kolonijos. Pastaraisiais metais šis tyrimas užtrukdavo 40–45 dienas. Dabar skystą terpę naudojame per automatines sistemas ir rezultatą gauname per 20 dienų.
Bulgarijoje 2015 m., atsižvelgiant į pasaulinius tuberkuliozės kontrolės prioritetus ir daugėjant vadinamosios daugeliui vaistų atsparios tuberkuliozės atvejų (bakterijos atsparumas daugiau nei dviem pirmos eilės vaistams, vartojamiems gydyti), buvo pristatytas naujas testas, pagrįstas molekuliniu genetiniu metodu: Xpert MTB/RIF.
Tai automatizuota nukleorūgščių amplifikacijos technologija, skirta greitai ir vienu metu nustatyti tuberkuliozę ir atsparumą vienam iš pagrindinių vaistų – rifampicinui. Klinikinėje praktikoje itin dažnai naudojami ir imunologiniai tyrimai (vadinamieji IGRA testai) – T-SPOT. TB ir kvantiferono testas (auksinis, pliusas), kurie pasižymi dideliu specifiškumu ir jautrumu. Jie yra susiję su dviem specifiniais antigenais, būdingais tik Mycobacterium tuberculosis, ir padidėjusiu gama interferono kiekiu.
Rezultatai pasiekiami per 48 valandas ir gali padėti mums nustatyti diagnozę.
Kaip gydoma tuberkuliozė?
- Mes kalbame apie tuberkuliozę kaip apie „specifinę ligą“, nes jos neveikia įprasti antibiotikai, kuriuos naudojame kitoms bakterinėms infekcijoms gydyti. Iki 1946 metų tuberkuliozės išgydyti nebuvo. Paskirtas grynas oras, sanatorinis gydymas. Pirmasis vaistas, paveikęs tuberkuliozę, buvo streptomicinas – antibiotikas iš aminoglikozidų grupės, kuris buvo atrastas 1946 m. 1952 m. įvyko didelis lūžis atradus izoniazidą, kuris iki šiol naudojamas kaip pirmos eilės vaistas.
Tik 1970 m. buvo atrastas rifampicinas, kurį taip pat naudojame pirmoje gydymo linijoje. Kiti vaistai, kurie yra pirmoje eilėje, yra etambutolis, pirazinamidas ir kt. Turiu pasakyti, kad tuberkuliozės gydymas niekada neprasideda tik vienu vaistu. Esant aktyviajai tuberkuliozei, dažniausiai pradedama taikant trigubą tuberkuliozės terapiją, o jei tai sunkesnė ligos forma – net keturis kartus. Paprastai triguba terapija atliekama iki keturių mėnesių, o tuo tarpu pacientai stebimi kliniškai ir atliekami išvardyti tyrimai.
Pabaigus pirmąjį kursą, po kelių mėnesių vėl tęsiamas dvigubas tuberkuliozės gydymas ir dažniausiai baigiamas vienu vaistu. Šiais laikais dėl šių vaistų vartojimo, o kartais ir piktnaudžiavimo jais, daugėja tuberkuliozės su atsparumu vaistams – multirezistentės formos arba ekstensyviai atsparios tuberkuliozės – atvejai, todėl reikia rinktis kitus vaistus arba atidžiai iš naujo. įvertinti paskirtą terapiją.
Norėčiau atkreipti dėmesį, kad vienintelis teigiamas dalykas yra tai, kad Bulgarijoje yra gerai veikianti tuberkuliozės gydymo ir profilaktikos sistema Rusėje, Trojane, Plovdive, Haskove, Plevene, Varnoje ir sostinės Specializuotoje. Dėl susidariusios pandeminės situacijos ir įsipareigojimo gydyti sergančiuosius Covid-19 Šv. Sofijos ligoninėje renovuota tuberkulioze sergančių pacientų gydymo ligoninė, kuri šiuo metu aptarnauja ne tik Sofiją, bet ir visą Sofijos regioną.
„Sveta Sofia“MBALBB yra klinika – specializuotas pneumoftiziatrijos centras, kuriame, be gydymo, vyksta pneumologijos ir ftiziatrijos specialistų antrosios pakopos mokymai. Be mano išvardintų miestų, labai aktyviai kovoja su tuberkulioze specializuota ligoninė Gabrovo mieste – vienintelė šalyje, kurioje gydomi ligoniai, sergantys multirezistentiška tuberkulioze. Ir, žinoma, Iskretso sanatorijos, kuri veikia kaip ligoninė ir priima tuberkulioze sergančius pacientus, veiklą atnaujiname.
Ar yra ryšys tarp tuberkuliozės ir COVID-19?
- Negaliu pasakyti, kad pati infekcija ūminėje stadijoje padidina tuberkuliozės riziką. Plaučių specialistams nerimą kelia tai, kad, dedant visas pastangas suvaldyti pandemiją, tuberkuliozės kontrolė mažinama, o didelė dalis tuberkuliozės pacientų lieka nediagnozuoti ir negydomi.
T. f) dėl nepakankamos kontrolės sudaromos sąlygos infekcijai plisti. Tai vienas faktorius. Tačiau kitas nerimą keliantis dalykas yra tai, kad kai kuriuose leidiniuose, kaip komplikacija po praeitos Covid-19 infekcijos, aprašomi atvejai, kai vėl suaktyvėja seni tuberkuliozės protrūkiai. Asmeninėje praktikoje jau turiu keturis atvejus, kai nustatėme aktyvią tuberkuliozę nuo trečio iki šešto mėnesio po COVID-19 infekcijos.
